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颈内静脉穿刺20次,患者为什么没用PICC?

2018-09-29 14:04编辑:admin人气:72


  颈内静脉穿刺20次,患者为什么没用PICC?

  切实为病人解决痛苦,提供专业建议和处置,彰显护理工作的专业性和人文性,这才是优质护理。

  颈内静脉穿刺20次,患者为什么没用PICC?

  为什么不留置 PICC ?

  近日,我的一位患者告诉我,她发病 3 年余,一侧颈内静脉已留置了 20 次套管针!

  我觉得奇怪,为什么不留置 PICC 呢?

  次日,我在查房时仔细询问她。患者告诉我:「3 年前第一次住院时你给我在颈部做了留置针,我以为我只能留在颈部,每次留置时,我就说留在颈部,护士就都留置在颈部了。」

  三年前科室很多患者需要行 CVC、PICC 置管,操作都是在科内完成,但后来医院成立了 PICC 门诊,由专科护士置管,很多病人就在门诊完成了。

  我追问:「你住院这么多次,旁边的病人很多都留了PICC,你也没有问过为什么吗?」

  患者:「我从来不去过问别人的事,反反复复住院三年多,住在一起的病友得的是什么毛病,我从来都不问,护士没有问起,我也不懂。」

  这样的患者少见,该患者住在偏远的郊县,即使留置了PICC 可能不方便一周一次的维护,患者不一定会选择留置 PICC。但尽管如此,她的回答却让我反思:这是患者自身的问题?还是护士对患者的评估和宣教不够呢?

  其实,我心中已经有了答案。

  选择留置针还是钢针?

  次日发生的一件事情,也验证了我的想法。

  次日上午 9 时,我查房到 19 床,见 19 床徐某正在输液,左手背上留了一次性钢针。走近一看,局部已经渗出,但病人此时都没有一点痛的感觉,也不知道局部已经鼓起了一个包,见下图。

  颈内静脉穿刺20次,患者为什么没用PICC?

  我给病人关了调节器,走出病房,通知责任护士小 S 为患者留置浅静脉留置针。

  小 S 问我:「是病人要求打留置针吗?」

  我告诉小 S:「病人没有要求,这不是病人要不要求的事。病人住院,他不知道输液时间有多长、用药方案是什么,他对这些完全没有概念。但是,就目前病人的用药情况,你评估后应该给予浅静脉留置。除非病人强烈要求打一次性钢针,那我们也要尊重病人的选择,但利弊关系要向病人交待清楚。」

  很快,小 S 为患者留置了浅静脉留置针。

  就在同一天,小 S 叫住我:「护士长,20 床已经打了 3 针了,要不你帮我一起去看看?」

  之前小 Y 已经打了 2 针,请小 S 协助。小 S 的第三针也不成功,病人的血管条件还可以,竟然在送管的时候血管破了,她告诉我这批留置针在送管的时候手感不好。

  我在床边看她为病人再进行重新穿刺,第四针终于成功(其实 小 s 的穿刺技术在科里算不错的。)

  颈内静脉穿刺20次,患者为什么没用PICC?

  后来经了解,该患者因「喉癌」在上海做了手术,术后来我院准备后续的放化疗。

  我问家属:「上海手术期间有没有打过留置针?」

  家属:「就是小留置针(浅静脉留置针)。」

  后来我向主管医生了解治疗方案,经过双方评估,我们认为该患者留置 PICC 会更合适。我向患者和家属介绍留置 PICC 的优缺点,包括费用、置管后维护及可能发生的并发症,患者表示同意。

  如果责任护士提前评估,患者或许可以少挨 4 针。

  反思:患者的问题 or 护士的问题

  以上两个案例,究竟是患者的问题还是护士的问题?

  相信大家也和我一样,心中有了答案。

  作为一名护士,静脉治疗是我们最常进行的工作。很多时候,病人通过什么途径输液,需要护士用专业知识去评估,再综合病人的血管条件、经济条件、医生的治疗方案等,作出最佳决策,再去和患者沟通。沟通内容可以包括置管的利弊分析,保护血管、减轻痛苦、保证给药安全以及可能发生的并发症等等。

  如果不去评估、决策、沟通、宣教,直接给病人扎上一针,这样做或许也能够完成工作任务。但,这恰恰是一名专业的护士和一个普通技术工人的本质区别。常有人说:“你们护士不就会打针输液吗!”面对这种误解,我们除了反驳,唯有强大我们自身,让我们的行为更加专业,同时,用专业的精神去对待每一项日常工作,并且通过有效的沟通让患者感受到我们的专业,对我们产生信赖,我们才能理直气壮地说一句:“当然没有那么简单!”我们才能用事实赢得患者和社会的尊重。

  比如上面的两个案例,同样是输液,如果护士能作出更加专业的决策,患者会少遭受多少痛苦?更不要提对于血管的保护和长期治疗成本的节约了。

  我们常说为病人提供“优质服务”。什么是优质服务?“针针见血”就是优质吗?那是高级技工;“微笑服务”就是优质吗?服务员也能做到。什么是优质?切实为病人解决痛苦,提供专业建议和处置,彰显护理工作的专业性和人文性,这才是优质。

  为什么我们的鼻祖南丁格尔能够受到全世界的尊敬?当然不是因为她笑得美,打针打得不疼,而是因为她将战场上伤员的死亡率实实在在地降低到惊人的水平!专业,才是我们护理人应该追求的终极目标;培养护士的专业能力,让其能够胜任工作,是所有护理管理者和教育者应该重视的问题。

  再来说说以上案例的改进措施:加强护士专业化培训,让护士们接受先进的理念,如 INS 最新发布的《2016版输液治疗实践标准》中,在护理操作、患者护理、感染控制、工具选择、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理等方面进行规范,鼓励大家在静脉输液中提高「血管保护」和「安全输注」的意识。

  如何选择最佳血管通路?

  INS 最新发布的《2016版输液治疗实践标准》第五部分,就血管通路装置(VAD)计划中制订了相应的标准:

  护士应根据治疗方案、预期治疗时间、血管特性,患者的年龄、合并症、输液治疗史、患者对血管通路装置 (VAD) 位置的偏好,以及护理能力和可用资源,选择适宜患者需要的血管通路装置类型(外周或中心)。

  选择最佳血管通路装置不仅是多学科团队的选择,还是患者和看护者之间共同合作的过程。

  在满足治疗方案的前提下,选择管径最细、内腔最少、创伤性最小的导管装置。

  制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护。

  选用安全设计装置并持续使用。

  外周静脉短导管实施细则:

  A. 选择外周静脉短导管的标准

  结合预期的输液治疗时间(例如,少于6天)和可用的穿刺部位,考虑输液特性(如刺激、发疱、渗透压)。

  对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术(例如,近红外、超声检查)提高穿刺成功率。

  对于连续输注发疱剂、肠外营养或输液渗透压大于 900Osm/L 的药物时,不可使用外周静脉导管。

  B. 选择适用于治疗方案和满足患者需求的最小规格外周静脉导管

  大多数输液治疗应考虑使用 20-24G 的导管。大于 20G 规格的外周静脉导管导致静脉炎的可能性更大。

  对新生儿、儿童患者以及老人应考虑使用 22-24G的导管,以使穿刺伤害降到最低。

  当需要快速输液时,如创伤患者,应考虑使用更大规格的导管(16-20G), 或可用于相关的射线显影检查的导管。

  根据静脉条件选用 20-24G 的导管输血:当需要快速输血时,建议使用更大规格的导管。

  一次性输液钢针的装置只可用于单剂量给药,该装置不可在血管内留置。

(来源:未知)

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